„Cichaczem” okrada nas ze wzroku – co warto wiedzieć o jaskrze? – dr n. med. Monika Turczyńska
Szacuje się, że ok. 800 tys. Polaków choruje na jaskrę, przy czym połowa pacjentów o tym nie wie. Po pierwsze dlatego, że nie wszyscy poddają się regularnym badaniom kontrolnym wzroku, a po drugie – jaskra w początkowych stadiach jest trudna do wykrycia.
Z dr n. med. Moniką Turczyńską, okulistką, rozmawiamy o chorobie nazywanej „cichym złodziejem wzroku”.
Pani Doktor, mówi się, że jaskra to najgorsza choroba oczu – czy to prawda?
Trudno ocenić, czy najgorsza, ale z pewnością jest to jedna z bardziej podstępnych chorób okulistycznych, zwłaszcza jeśli mówimy o jaskrze pierwotnej otwartego kąta, która długo nie daje objawów, dlatego też bywa nazywana „cichym złodziejem wzroku”.
Może doprowadzić do ślepoty?
Tak, w zaawansowanych stadiach choroby może doprowadzić do ślepoty, rozumianej jako brak poczucia światła.
Jaskra uznawana jest za chorobę społeczną – ilu Polaków choruje, a ilu się faktycznie leczy?
Szacuje się, że około 800 tys. Polaków choruje na jaskrę, przy czym połowa pacjentów o tym nie wie. Pewna grupa pacjentów ma świadomość swojej choroby, ale się nie leczy, nie mając „widocznych” objawów. Jaskra zwłaszcza w początkowych stadiach jest trudna do wykrycia, nie daje objawów bólowych, a ostrość wzroku przez długi czas jest prawidłowa. Mamy grupę pacjentów z jaskrą, u których choroba wykrywana jest zbyt późno, często przypadkowo przy okazji badania okulistycznego z innego powodu. Z drugiej strony mamy pacjentów, u których diagnoza została postawiona wiele lat temu w okresie, gdy był ograniczony dostęp lub nie było dostępu do nowoczesnych badań diagnostycznych w jaskrze. W mojej praktyce spotykam pacjentów leczonych nawet przez 20 lat z powodu jaskry, u których po przeprowadzeniu nowoczesnej diagnostyki, choroby nie potwierdzono. Obecnie dysponujemy zaawansowanymi możliwościami diagnostycznymi, które pozwalają nam na wykrycie wczesnych zmian jaskrowych. Nadal jednak jaskra jest wyzwaniem dla okulistów – jej diagnoza, wymaga wiele wysiłku lekarzy, zwłaszcza, gdy wyniki są niejednoznaczne. Bardzo ważne dla pacjentów są obserwacje w długim czasie – regularne badania stanu nerwu wzrokowego, ocena szybkości jego zaniku i adekwatna reakcja – włączenie leczenia. Znaczenie mają też dobra relacja i współpraca lekarza z pacjentem, przestrzeganie przez pacjenta zaleceń i odpowiednie zrozumienie problemu.
Wspomniała Pani o pacjentach leczonych przez 20 lat z powodu jaskry, którym ostatecznie nie potwierdzono tej choroby. W takim razie na co chorowali?
Przed wielu laty obowiązywały okulistów inne kryteria rozpoznawania jaskry – kluczowe było stwierdzenie podwyższonego ciśnienia wewnątrz gałki ocznej. Obecnie już wiemy, że tylko ok. 50% osób z podwyższonym ciśnieniem w gałce ocznej rozwinie jaskrę. Ponadto, u niektórych pacjentów ciśnienie wewnątrzgałkowe może być prawidłowe, a mimo to chorują oni na jaskrę – tak zwaną jaskrę normalnego ciśnienia. Ze względu na zróżnicowany przebieg schorzenia, warto się badać regularnie.
Kto z nas jest najbardziej narażony na zachorowanie?
Przede wszystkim warto zaznaczyć, że jaskra jest określeniem grupy chorób charakteryzujących się zanikiem nerwu II i swoistymi ubytkami w polu widzenia oraz istnieje wiele czynników ryzyka tej choroby. Mamy więc różne rodzaje jaskry (oraz różne kryteria podziałów jaskry) m.in.: jaskrę otwartego lub zamkniętego kąta przesączania, pierwotną lub wtórną, dziecięcą, dorosłych. Jaskra pierwotna rozwija się bez dającej się zidentyfikować przyczyny, natomiast jaskra wtórna wywołana jest innymi schorzeniami m.in. wadami wrodzonymi oka, zapaleniami, cukrzycą, zakrzepem żyły siatkówki, zaćmą pęczniejącą, w wyniku urazu oka i innymi. Wracając do czynników ryzyka – wiemy, że jaskra pierwotna otwartego kąta jest częstsza u rasy białej i czarnej. Znaczenie mają także obecność tej choroby u członków rodziny i wiek – najczęściej rozwija się u osób starszych, rzadko przed 40 r.ż. Dodatkowo, na co wskazuje teoria naczyniowa powstania jaskry pierwotnej otwartego kąta, ryzyko zachorowania rośnie u pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i innymi chorobami układu krążenia. Jaskra pierwotna zamkniętego kąta jest częściej rozpoznawana u rasy żółtej, u kobiet, u pacjentów z nadwzrocznością. U osób w wieku podeszłym zamykanie się kąta przesączania może być związane z fizjologicznym starzeniem się i powiększeniem objętości soczewki.
A czy stres jest czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry?
Stres, podobnie jak napięcie psychiczne może powodować przejściowy wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego i pogarszać stan chorób układu krążenia. Takie długotrwałe lub powtarzające się epizody mogą w pewnym stopniu uszkadzać nerw wzrokowy i przyczyniać się do progresji jaskry.
Porozmawiajmy o najczęstszym rodzaju jaskry – jaskrze pierwotnej otwartego kąta – jakie objawy powinny zaniepokoić pacjenta?
W przypadku tego typu jaskry, w jej wczesnych, początkowych stadiach pacjent nie doświadcza praktycznie żadnych objawów choroby. Dlatego do jej wykrycia dochodzi często przypadkowo, podczas badań kontrolnych wzroku, kiedy typowe uszkodzenia jaskrowe w nerwie wzrokowym są już widoczne. Im większe uszkodzenie nerwu wzrokowego, tym większe ryzyko utraty wzroku. Im później jaskra zostanie rozpoznana tym rokowanie jest gorsze.
Czy diagnostyka jaskry jest skomplikowana – ile badań nas czeka?
Zbieramy wywiad i zalecamy kilka badań – wszystkie są bezbolesne. Wykonujemy ocenę tarczy nerwu wzrokowego w badaniu w lampie szczelinowej i pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, czyli tonometrię. W przypadku podejrzanych zmian w nerwie wzrokowym lub dodatniego wywiadu rodzinnego poszerzamy diagnostykę np. o badanie optycznej koherentnej tomografii (OCT) celem oceny warstwy włókien nerwowych w nerwie wzrokowym (RNFL) i kompleksu komórek zwojowych (GCL). Warto wykonać pomiar grubości rogówki – pachymetrię oraz gonioskopię – ocenę kąta przesączania. Wykonujemy badanie pola widzenia (perymetrię), które tworzy mapę zakresu pola widzianego przez pacjenta. Cykliczne wykonywanie badań dodatkowych jest bardzo istotne by rozpoznać lub ocenić postęp choroby. Zdarza się, że w pierwszych badaniach wykrywamy zmiany sugerujące jaskrę, ale w kolejnych kontrolach nie stwierdzamy postępu zmian. Może to dotyczyć pacjentów z astygmatyzmem lub krótkowzrocznością, u których stwierdza się „pochyłe tarcze nerwu wzrokowego” – w różnym stopniu ukośne lub zrotowane w miejscu, gdzie nerw wzrokowy wychodzi z gałki ocznej.
Jakie leczenie oferuje pacjentom współczesna okulistyka?
Nowoczesna okulistyka oferuje obecnie leczenie farmakologiczne (krople oczne), laserowe, chirurgiczne ze szczególnym naciskiem na techniki minimalnie inwazyjne dla oka. Zawsze staramy się również znaleźć przyczynę choroby by móc najskuteczniej ją leczyć – poszukujemy przyczyny jaskry wtórnej np. zespołu rozproszonego barwnika, zaćmy przejrzałej (jaskra fakolityczna) czy stanu zapalnego (jaska zapalna) i wtedy leczymy przyczynowo.
Czy leczenie farmakologiczne może wiązać się z działaniami niepożądanymi?
Wiele zależy od grupy leków, które zastosujemy. Często leczenie zaczynamy od podawania kropli – analogów prostaglandyn i prostamidu, które mogą powodować miejscowe działania niepożądane takie jak: zaczerwienienie spojówek, nadmierne łzawienie czy zmianę wyglądu rzęs. Inne, często zalecane krople oczne to leki z grupy beta-blokerów, które mogą prowadzić do spowolnienia akcji serca i spadku ciśnienia tętniczego. Decydując się na konkretny lek, okulista bierze pod uwagę dane z wywiadu i czynniki ryzyka występujące u danego pacjenta.
Czy w przypadku jaskry pierwotnej otwartego kąta zdarza się, że żadna z dostępnych metod leczenia nie przynosi zadowalających efektów?
Zdarza się, że u wybranych pacjentów leczenie: farmakologiczne (w postaci kropli do oczu), laserowe (np. SLT – Selektywna Trabekuloplastyka Laserowa) czy też chirurgiczne (trabekulektomia, implanty drenujące) nie są wystarczająco skuteczne, nie doprowadzają do skutecznego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i w efekcie spowolnienia lub zahamowania progresji uszkodzeń nerwu wzrokowego. W takiej sytuacji okulista rozważa bardziej zaawansowane lub alternatywne metody leczenia do których możemy zaliczyć zabiegi cyklodestrukcyjne (np. cyklofotokoagulacja laserowa), mające na celu zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej przez ciało rzęskowe. Innymi metodami w takich momentach są zaawansowane techniki chirurgiczne – wszczepienie zastawek lub implantów drenażowych do oka (np. zastawka Ahmeda). Czasem poprawę przynosi zastosowanie połączenia różnych metod terapeutycznych. Warto podkreślić, że celem leczenia jaskry jest zapobieganie postępującej utracie wzroku i utrzymanie funkcji widzenia do końca życia pacjenta. Niestety, nie jest możliwe na obecnym etapie całkowite „wyleczenie”.
Leki przeciwjaskrowe przyjmujemy do końca życia, a jak często należy powtarzać zabiegi laserowe czy chirurgiczne?
Powtarzanie zabiegów laserowych i chirurgicznych zależy w dużej mierze od reakcji organizmu pacjenta. Zabiegi laserowe (takie jak np. SLT)) średnio powtarza się co 5/7 lat. Zabiegi chirurgiczne (takie jak trabekulektomia czy wszczepienie implantów drenażowych) traktujemy zazwyczaj jako docelowe – mające dać kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego na długi czas. Wiele zależy od tego, w jakim tempie dochodzi do bliznowacenia tkanki i zarastania przetoki filtracyjnej, którą tworzymy w celu ułatwienia odpływu cieczy wodnistej i zmniejszenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Im młodsza osoba tym ryzyko do zarastania przetoki filtracyjnej jest większe.
Na koniec porozmawiajmy o zaleceniach dla pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta – o czym powinni pamiętać?
Tak jak w przypadku wielu chorób cywilizacyjnych (np. AMD) pacjenci powinni przede wszystkim przestrzegać zasad zdrowego stylu życia, czyli odżywiać się zdrowo, uprawiać adekwatną do możliwości aktywność fizyczną, nie palić papierosów, dbać o leczenie innych chorób współistniejących oraz regularnie kontrolować swój wzrok. W przypadku rozpoznania jaskry stosować się do zaleceń lekarza i systematycznie przyjmować krople. W większości przypadków można znaleźć kombinację metod leczenia, które spowalniają skutecznie chorobę, jednak wymaga to ścisłej współpracy z lekarzem, cierpliwości, regularnego przyjmowania leków i otwartości do zastosowania różnych opcji terapeutycznych.
Czy pacjenci mogą uprawiać wszystkie sporty? Czytałam, że podnoszenie ciężarów nie jest dla wskazane…
Należy unikać aktywności fizycznych, które mogą podwyższać ciśnienie w gałce ocznej, czyli treningów z obciążeniem, nurkowania. Pacjentki z zaawansowaną jaskrą nie powinny rodzić siłami natury.
A latanie samolotem?
Zazwyczaj stabilna jaskra nie jest przeciwwskazaniem do podróży samolotem. W przypadku oka operowanego (np. po trabekulektomii, wszczepieniu implantu) trzeba zapytać chirurga-okulistę, kiedy można wyruszyć w podróż samolotem. W każdym przypadku warto skonsultować się z okulistą, który oceni nasz stan oczu i wyda opinię.
dr n. med. Monika Turczyńska
Doświadczona specjalistka w dziedzinie okulistyki z 25 letnią praktyką kliniczną. Posiada udokumentowane osiągnięcia naukowe, w tym stopień doktorski uzyskany na WUM na podstawie rozprawy pracy „Rola angiografii obwodu siatkówki w diagnostyce i leczeniu wybranych chorób naczyniowych tylnego odcinka gałki ocznej”
